Minggu, 05 Mei 2013

protab Pre eklamsi/ eklamsia



PROSEDUR TETAP
PENGELOLAAN PREEKLAMPSIA / EKLAMPSIA
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH

1.      Terminologi

1.1.  Hipertensi dalam kehamilan
1.2. Preeklamsia ringan
1.3. Preeklamsia berat
1.4. Eklamsia

2.     Definisi
2.1. Hipertensi dalam kehamilan
                  Adanya kenaikan tekanan darah ³ 140/90 mmHg sebelum kehamilan 20 minggu
2.2.Preeklamsia ringan
Adanya kenaikan tekanan darah diastolik ³ 90 mmHg dengan proteinuria pada kehamilan ³ 20 minggu
2.3.Preeklamsia berat
Pada kehamilan ³ 20 minggu dengan kenaikan tekanan darah diastolik ³ 110 mmHg dan sistolik ³ 160 mmHg dan proteinuria > 5 gram/24 jam
2.4.  Eklamsia
Adanya tanda preeklamsia yang disertai dengan kejang pada kehamilan > 20 minggu

3.     Pengukuran tekanan darah
3.1. Alat yang dipakai
3.1.1. Mercury sphygmomanometer
3.1.2.Aneroid sphygnomenometer
3.1.3.Elektrik spygnomanometer
                  Semua alat harus ditera dahulu.
3.2.Postur
3.2.1.       Posisi duduk.
3.2.2.      Posisi berbaring ke kiri 30 menit sebelumnya tidak boleh minum kopi / pemacu adrenergis; 4 jam dd diukur ulang.
3.3.Pengukuran kadar proteinuria.
3.3.1.       Cara Esbach : adanya protein >300 mg dari jumlah urine 24 jam.
3.3.2.      Cara dipstick.
                              1+ = 0.3 - 0.45 gr/l
                              2+ = 0.45 - 1 gr/l
                              3+ = 1 - 3 gr/l
                              4+ = > 3 gr/l

 




PRINSIP DASAR
MASALAH
§  Wanita hamil atau baru melahirkan mengeluh nyeri kepala hebat atau penglihatan kabur
§  Wanita hamil atau baru melahirkan menderita kejang atau kehilangan kesadaran/ koma

PENANGANAN UMUM
§  Segera rawat
§  Lakukan penilaian klinik terhadap keadaan umum, sambil mencari riwayat penyakit sekarang dan terdahulu dari pasien atau keluarganya
§  Jika pasien tidak bernafas:
-         Bebaskan jalan nafas
-         Berikan O2 dengan sungkup
-         Lakukan intubasi jika diperlukan
§  Jika pasien kehilangan kesadaran / koma:
-         Bebaskan jalan nafas
-         Baringkan pada satu sisi
-         Ukur suhu
-         Periksa apakah ada kaku kuduk
§  Jika pasien syok è Lihat Penanganan Syok
§  Jika terdapat perdarahan è Lihat Penanganan Perdarahan

Jika pasien kejang (Eklampsia)
·         Baringkan pada satu sisi, tempat tidur arah kepala ditinggikan sedikit untuk mengurangi kemungkinan aspirasi sekret, muntahan atau darah
·         Bebaskan jalan nafas
·         Pasang spatel lidah untuk menghindari tergigitnya lidah
·         Fiksasi untuk menghindari pasien jatuh dari tempat tidur


PENILAIAN KLINIK




















Hipertensi
 

Preeklampsia ringan
 

Preeklamsia berat
 

Eklampsia
 




Skema 1: Penilaian Klinik Preeklampsia dan Eklampsia
 
 



























GEJALA DAN TANDA
§  Tekanan darah diastolik merupakan indikator dalam penanganan hipertensi dalam kehamilan, oleh karena tekanan diastolik mengukur tahanan perifer dan tidak tergantung pada keadaan emosional pasien
§  Diagnosis hipertensi dibuat jika tekanan darah diastolik ³ 90 mmHg pada 2 pengukuran berjarak 1 jam atau lebih
§  Hipertensi dalam kehamilan dapat dibagi dalam:
-         Hipertensi karena kehamilan, jika hipertensi terjadi pertama kali sesudah kehamilan 20 minggu, selama persalinan dan/atau dalam 48 jam post partum
-         Hipertensi kronik, jika hipertensi terjadi sebelum kehamilan 20 minggu

KLASIFIKASI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
DIAGNOSIS
TEKANAN DARAH
TANDA LAIN
HIPERTENSI KRONIK
Hipertensi kronik
Hipertensi
Kehamilan < 20 minggu
Superimposed preeklampsia
Hipertensi kronik
Proteinuria dan tanda lain dari preeklampsia
HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
Hipertensi
Tekanan diastolik ³ 90 mmHg atau kenaikan 15 mmHg dalam 2 pengukuran berjarak 1 jam
Proteinuria (-)
Kehamilan > 20 minggu
Preeklampsia ringan
Idem
Proteinuria 1+
Preeklampsia berat
Tekanan diastolik > 110 mmHg
Proteinuria 2+
Oliguria
Hiperrefleksia
Gangguan penglihatan
Nyeri epigastrium
Eklampsia
Hipertensi
Kejang

HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN
§  Lebih sering terjadi pada primigravida. Keadaan patologis telah terjadi sejak implantasi, sehingga timbul iskemia plasenta yang kemudian diikuti dengan sindroma inflamasi.
§  Risiko meningkat pada:
-         Masa plasenta besar (gemelli, penyakit trofoblast)
-         Hidramnion
-         Diabetes melitus
-         Isoimunisasi rhesus
-         Faktor herediter
-         Autoimun: SLE
§  Hipertensi karena kehamilan:
-         Hipertensi tanpa proteinuria atau edema
-         Preeklampsia ringan
-         Preeklampsia berat
-         Eklampsia
§  Hipertensi dalam kehamilan dan preeklampsia ringan sering ditemukan tanpa gejala, kecuali peningkatan tekanan darah. Prognosis menjadi lebih buruk dengan terdapatnya proteinuria. Edema tidak lagi menjadi suatu tanda yang sahih untuk preeklampsia.
§  Preeklampsia berat didiagnosis pada kasus dengan salah satu gejala berikut:
-         Tekanan darah diastolik ³ 110 mmHg
-         Proteinuria ³ 2+
dapat diikuti dengan:
-         Oliguria < 400 ml per 24 jam
-         Edema paru: nafas pendek, sianosis dan adanya ronkhi
-         Nyeri daerah epigastrium atau kuadran atas kanan perut
-         Gangguan penglihatan: skotoma atau penglihatan yang berkabut
-         Nyeri kepala hebat yang tidak berkurang dengan pemberian analgetika biasa
-         Hiperrefleksia
-         Mata: spasme arteriolar, edema, ablasio retina
-         Koagulasi: koagulasi intravaskuler disseminata, sindrom HELLP
-         Pertumbuhan janin terhambat
-         Otak: edema serebri
-         Jantung: gagal jantung
§  Eklampsia ditandai oleh gejala preeklampsia berat dan kejang
-         Kejang dapat terjadi dengan tidak tergantung pada beratnya hipertensi
-         Kejang bersifat tonik-klonik, menyerupai kejang pada epilepsy grand mal
-         Koma terjadi setelah kejang dan dapat berlangsung lama (beberapa jam)
HIPERTENSI KRONIK
§  Hipertensi kronik dideteksi sebelum usia kehamilan 20 minggu
§  Superimposed preeclampsia adalah hipertensi kronik dan preeklampsia

DIAGNOSIS BANDING
Hipertensi kronik
§  Jika tekanan darah sebelum kehamilan 20 minggu tidak diketahui, akan sulit untuk membedakan antara preeklampsia dan hipertensi kronik, dalam hal demikian, tangani sebagai hipertensi karena kehamilan.
Proteinuria
§  Sekret vagina atau cairan amnion dapat mengkontaminasi urin, sehingga terdapat proteinuria
§  Kateterisasi tidak dianjurkan karena dapat mengakibatkan infeksi
§  Infeksi kandung kemih, anemia berat, payah jantung dan partus lama juga dapat menyebabkan proteinuria
§  Darah dalam urin, kontaminasi darah vagina dapat menghasilkan proteinuria positif palsu
Kejang dan koma
§  Eklampsia harus didiagnosa banding dengan epilepsi, malaria serebral, trauma kepala, penyakit serebrovaskuler, intoksikasi (alkohol, obat, racun), kelainan metabolisme (asidosis), meningitis, ensefalitis, ensefalopati, intoksikasi air, histeria dan lain-lain

KOMPLIKASI
§  Iskemia uteroplasenter
-         Pertumbuhan janin terhambat
-         Kematian janin
-         Persalinan prematur
-         Solusio plasenta
§  Spasme arteriolar
-         Perdarahan serebral
-         Gagal jantung, ginjal dan hati
-         Ablasio retina
-         Thromboemboli
-         Gangguan pembekuan darah
-         Buta kortikal
§  Kejang dan koma
-   Trauma karena kejang
-   Aspirasi cairan, darah, muntahan dengan akibat gangguan pernafasan
§  Penanganan tidak tepat
-         Edema paru
-         Infeksi saluran kemih
-         Kelebihan cairan
-         Komplikasi anestesi atau tindakan obstetrik

PENCEGAHAN
§  Pembatasan kalori, cairan dan diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi karena kehamilan, bahkan dapat membahayakan janin
§  Manfaat aspirin, kalsium dan lain-lain dalam mencegah hipertensi karena kehamilan belum sepenuhnya terbukti
§  Yang lebih perlu adalah deteksi dini dan penanganan cepat-tepat. Kasus harus ditindak lanjuti secara berkala dan diberi penerangan yang jelas bilamana harus kembali ke pelayanan kesehatan. Dalam rencana pendidikan, keluarga (suami, orang tua, mertua dll.) harus dilibatkan sejak awal
§  Pemasukan cairan terlalu banyak mengakibatkan edema paru




 






















Skema 2: Alur pengobatan Hipertensi dalam kehamilan

PENGELOLAAN
HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN TANPA PROTEINURIA
Jika kehamilan < 37 minggu, lakukan pengelolaan rawat jalan:
§  Lakukan pemantauan tekanan darah, proteinuria dan kondisi janin setiap minggu
§  Jika tekanan darah meningkat, kelola sebagai preeklampsia
§  Jika kondisi janin memburuk atau terjadi pertumbuhan janin yang terhambat, rawat dan pertimbangkan terminasi kehamilan
PREEKLAMPSIA RINGAN
Jika kehamilan < 37 minggu dan tidak terdapat tanda perbaikan, lakukan penilaian 2 kali seminggu secara rawat jalan:
§  Lakukan pemantauan tekanan darah, proteinuria, refleks dan kondisi janin
§  Lebih banyak istirahat
§  Diet biasa
§  Tidak perlu pemberian obat
§  Jika tidak memungkinkan rawat jalan, rawat di rumah sakit:
-         Diet biasa
-         Lakukan pemantauan tekanan darah 2 kali sehari, proteinuria 1 kali sehari
-         Tidak memerlukan pengobatan
-         Tidak memerlukan diuretik, kecuali jika terdapat edema paru, dekompensasi jantung atau gagal ginjal akut
-         Jika tekanan diastolik turun sampai normal, pasien dapat dipulangkan:
ü  Nasehatkan untuk istirahat dan perhatikan tanda preeklampsia berat
ü  Periksa ulang 2 kali seminggu
ü  Jika tekanan diastolik naik lagi è rawat kembali
-         Jika tidak terdapat tanda perbaikan è tetap dirawat
-         Jika terdapat tanda pertumbuhan janin terhambat, pertimbangkan terminasi kehamilan
-         Jika proteinuria meningkat, kelola sebagai preeklampsia berat
Jika kehamilan > 37 minggu, pertimbangkan terminasi kehamilan
§  Jika serviks matang, lakukan induksi dengan Oksitosin 5 IU dalam 500 ml Ringer Laktat/Dekstrose 5% IV mulai 8 tetes/menit yang dinaikan 4 tetes/15 menit sampai didapat his yang adekuat atau dengan prostaglandin
§  Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter Foley, atau lakukan terminasi dengan bedah Caesar
PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA
Penanganan preeklampsia berat dan eklampsia sama, kecuali bahwa persalinan harus berlangsung dalam 6 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia.
Pengelolaan kejang:
§  Beri obat anti kejang (anti konvulsan)
§  Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, penghisap lendir, masker oksigen, oksigen)
§  Lindungi pasien dari kemungkinan trauma
§  Aspirasi mulut dan tenggorokan
§  Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi Trendelenburg untuk mengurangi risiko aspirasi
§  Berikan O2 4-6 liter/menit
Pengelolaan umum
§  Jika tekanan diastolik ≥ 110 mmHg, berikan antihipertensi sampai tekanan diastolik antara 90-100 mmHg
§  Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum besar no.16 atau lebih
§  Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload
§  Kateterisasi urin untuk pengukuran volume dan pemeriksaan proteinuria
§  Infus cairan dipertahankan 1.5 - 2 liter/24 jam
§  Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin
§  Observasi tanda vital, refleks dan denyut jantung janin setiap 1 jam
§  Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru. Adanya krepitasi merupakan tanda adanya edema paru. Jika ada edema paru, hentikan pemberian cairan dan berikan diuretik (mis. Furosemide 40 mg IV)
§  Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan. Jika pembekuan tidak terjadi setelah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati
ANTI KONVULSAN
Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diasepam, dengan risiko terjadinya depresi neonatal.
MAGNESIUM SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA
Alternatif I Dosis awal
MgSO4 4 g IV sebagai larutan 40% selama 5 menit
Segera dilanjutkan dengan 15 ml MgSO4 (40%) 6 g dalam larutan Ringer Asetat / Ringer Laktat selama 6 jam
Jika kejang berulang setelah 15 menit, berikan MgSO4 (40%) 2 g IV selama 5 menit
Dosis Pemeliharaan
MgSO4 1 g / jam melalui infus Ringer Asetat / Ringer Laktat yang diberikan sampai 24 jam postpartum
Alternatif II Dosis awal
MgSO4 4 g IV sebagai larutan 40% selama 5 menit
Dosis pemeliharaan
Diikuti dengan MgSO4 (40%) 5 g IM dengan 1 ml Lignokain (dalam semprit yang sama)
Pasien akan merasa agak panas pada saat pemberian MgSO4
Sebelum pemberian MgSO4 ulangan, lakukan pemeriksaan:
Frekuensi pernafasan minimal 16 kali/menit
Refleks patella (+)
Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir
Hentikan pemberian MgSO4, jika:
Frekuensi pernafasan < 16 kali/menit
Refleks patella (-), bradipnea (<16 kali/menit)
Siapkan antidotum
Jika terjadi henti nafas:
§  Bantu pernafasan dengan ventilator
§  Berikan Kalsium glukonas 1 g (20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi

DIASEPAM UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA
Dosis awal

Dosis pemeliharaan

Diasepam 10 mg IV pelan-pelan selama 2 menit
Jika kejang berulang, ulangi pemberian sesuai dosis awal
Diasepam 40 mg dalam 500 ml larutan Ringer laktat melalui infus
Depresi pernafasan ibu baru mungkin akan terjadi bila dosis > 30 mg/jam
Jangan berikan melebihi 100 mg/jam
ANTI HIPERTENSI
§  Obat pilihan adalah Nifedipin, yang diberikan 5-10 mg oral yang dapat diulang sampai 8 kali/24 jam
§  Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan tambahan 5 mg Nifedipin sublingual.
§  Labetolol 10 mg oral. Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan lagi Labetolol 20 mg oral.

PERSALINAN
§  Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedangkan pada eklampsia dalam 6 jam sejak gejala eklampsia timbul
§  Jika terjadi gawat janin atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12 jam (pada eklampsia), lakukan bedah Caesar
§  Jika dipilih persalinan pervaginam, dilakukan upaya untuk memperingan kala II
§  Jika bedah Caesar akan dilakukan, perhatikan bahwa:
-         Tidak terdapat koagulopati. (koagulopati merupakan kontra indikasi anestesi spinal).
-         Anestesia yang aman / terpilih adalah anestesia umum untuk eklampsia dan spinal untuk PEB. Dilakukan anestesia lokal, bila risiko anestesi terlalu tinggi.
§  Jika serviks telah mengalami pematangan, lakukan induksi dengan Oksitosin 2-5 IU dalam 500 ml Dekstrose 5% mulai 8 tetes/menit yang dinaikan 4 tetes/15 menit sampai didapat his yang adekuat atau dengan cara pemberian prostaglandin / misoprostol

PERAWATAN POST PARTUM
§  Anti konvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau kejang yang terakhir
§  Teruskan terapi hipertensi jika tekanan diastolik masih > 90 mmHg
§  Lakukan pemantauan jumlah urin

RUJUKAN
§  Rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap, jika:
-         Terdapat oliguria (< 400 ml/24 jam)
-         Terdapat sindroma HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes & Low Platelets)
-         Koma berlanjut lebih dari 24 jam setelah kejang



HIPERTENSI KRONIK
§  Jika pasien sebelum hamil sudah mendapatkan pengobatan dengan obat anti hipertensi dan terpantau dengan baik, lanjutkan pengobatan tersebut
§  Jika tekanan darah diastolik ≥ 110 mmHg atau tekanan sistolik ³ 160 mmHg, berikan anti hipertensi
§  Jika terdapat proteinuria, pikirkan superimposed preeclampsia
§  Istirahat
§  Lakukan pemantauan pertumbuhan dan kondisi janin
§  Jika tidak terdapat komplikasi, tunggu persalinan sampai aterm
§  Jika terdapat preeklampsia, pertumbuhan janin terhambat atau gawat janin, lakukan:
-         Jika serviks matang, lakukan induksi dengan Oksitosin 2-5 IU dalam 500 ml Dekstrose 5% melalui infus mulai 8 tetes/menit yang dinaikan 4 tetes/15 menit sampai didapat his yang adekuat atau dengan prostaglandin.
-         Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, Misoprostol atau kateter Foley
§  Observasi komplikasi seperti solusio plasenta atau superimposed preeklampsia.

PENYULIT IBU
1)      Sistem syaraf pusat
a)     Perdarahan intrakranial
b)     Thrombosis vena sentral
c)      Hipertensi ensefalopati
d)     Edema serebri
e)     Edema retina
f)       Kebutaan korteks
2)     Gastrointestinal hepatik
a)     Subscapular hematoma hepar
b)     Ruptur kapsul hepar
3)     Ginjal
a)     Gagal ginjal akut
b)     Nekrosis tubular akut
4)     Hematologik
a)     DIC
b)     Thrombositopenia
5)     Kardiopulmoner
a)     Edema paru
b)     Arrest pernafasan
c)      Cardiac Arrest
d)     Iskemia miokardium
6)     Lain-lain
            Ascites.

PENYULIT JANIN
1)      Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)
2)     Solusio placenta
3)     Intra Uterine Fetal Death (IUFD)
4)     Kematian neonatal

PROSEDUR RUJUKAN
·         Rawat jalan dengan pengawasan pada kasus preeklampsia ringan
·         Rujukan konsultatif dan perawatan medis ke Puskesmas PONED pada kasus preeklampsia ringan yang tidak menunjukkan perbaikan dengan istirahat
·         Rujukan konsultatif ke Puskesmas PONED pada kasus dengan hipertensi kronis dengan/tanpa tanda klinis preeklampsia
·         Rujukan perawatan medis ke rumah sakit kabupaten pada kasus dengan preeklampsia berat / eklampsia setelah pemberian MgSO4 dosis inisial (4 g iv) maupun dosis pemeliharaan (6 g / 6 jam dalam 500 ml RL)
·         Rujukan perawatan medis diikuti tenaga kesehatan dengan perlengkapan pencegahan kejang dan kegawatdaruratan medis
·         Pada setiap kasus yang dirujuk harus dilakukan komunikasi terlebih dahulu / secara bersamaan dengan institusi pelayanan kesehatan tujuan rujukan

RINGKASAN
Tekanan darah diastolik merupakan indikator dalam penanganan hipertensi dalam kehamilan, oleh karena tekanan diastolik mengukur tahanan perifer dan tidak tergantung pada keadaan emosional pasien.
Diagnosis hipertensi dibuat jika tekanan darah diastolik ³ 90 mmHg pada 2 pengukuran berjarak 1 jam atau lebih
Hipertensi dalam kehamilan dapat dibagi dalam:
-         Hipertensi karena kehamilan, jika hipertensi terjadi pertama kali sesudah kehamilan 20 minggu, selama persalinan dan/atau dalam 48 jam post partum
-         Hipertensi kronik, jika hipertensi terjadi sebelum kehamilan 20 minggu
Pembatasan kalori, cairan dan diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi karena kehamilan, bahkan dapat membahayakan janin. Manfaat aspirin, kalsium dan lain-lain dalam mencegah hipertensi karena kehamilan belum sepenuhnya terbukti, yang lebih perlu adalah deteksi dini dan penanganan cepat-tepat.
Kasus harus ditindak lanjuti secara berkala dan diberi penerangan yang jelas bilamana harus kembali ke pelayanan kesehatan. Dalam rencana pendidikan, keluarga (suami, orang tua, mertua dll.) harus dilibatkan sejak awal. Pemasukan cairan terlalu banyak dapat mengakibatkan edema paru.
Magnesium sulfat (MgSO4) merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diasepam, dengan risiko terjadinya depresi nafas pada neonatus.

Penyusun Protap
Ditetapkan di:
Pada tanggal

1.       Dr
2.      Dr
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah




Dr

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar