|
PROSEDUR
TETAP
PENGELOLAAN PREEKLAMPSIA / EKLAMPSIA
|
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH
|
1. Terminologi
1.1.
Hipertensi dalam
kehamilan
1.2.
Preeklamsia ringan
1.3.
Preeklamsia berat
1.4.
Eklamsia
2. Definisi
2.1.
Hipertensi dalam
kehamilan
Adanya
kenaikan tekanan darah ³ 140/90 mmHg sebelum kehamilan 20 minggu
2.2.Preeklamsia ringan
Adanya kenaikan tekanan darah diastolik ³
90 mmHg dengan proteinuria pada kehamilan ³ 20 minggu
2.3.Preeklamsia berat
Pada kehamilan ³ 20 minggu dengan kenaikan tekanan darah diastolik ³
110 mmHg dan sistolik ³ 160 mmHg dan proteinuria > 5 gram/24 jam
2.4.
Eklamsia
Adanya tanda preeklamsia yang disertai dengan kejang pada
kehamilan > 20 minggu
3. Pengukuran tekanan darah
3.1.
Alat yang dipakai
3.1.1.
Mercury sphygmomanometer
3.1.2.Aneroid sphygnomenometer
3.1.3.Elektrik spygnomanometer
Semua alat harus ditera dahulu.
3.2.Postur
3.2.1.
Posisi duduk.
3.2.2.
Posisi berbaring ke kiri
30 menit sebelumnya tidak boleh minum kopi / pemacu adrenergis; 4 jam dd diukur
ulang.
3.3.Pengukuran kadar proteinuria.
3.3.1.
Cara Esbach : adanya
protein >300 mg dari jumlah urine 24 jam.
3.3.2.
Cara dipstick.
1+ =
0.3 - 0.45 gr/l
2+ = 0.45 - 1
gr/l
3+ = 1 - 3 gr/l
4+ = > 3 gr/l
PRINSIP
DASAR
MASALAH
§ Wanita hamil atau baru melahirkan mengeluh nyeri
kepala hebat atau penglihatan kabur
§ Wanita hamil atau baru melahirkan menderita kejang
atau kehilangan kesadaran/ koma
PENANGANAN
UMUM
§ Segera rawat
§ Lakukan penilaian klinik terhadap keadaan umum,
sambil mencari riwayat penyakit sekarang dan terdahulu dari pasien atau
keluarganya
§ Jika pasien tidak bernafas:
-
Bebaskan jalan
nafas
-
Berikan O2
dengan sungkup
-
Lakukan
intubasi jika diperlukan
§
Jika pasien kehilangan kesadaran / koma:
-
Bebaskan jalan
nafas
-
Baringkan pada
satu sisi
-
Ukur suhu
-
Periksa apakah
ada kaku kuduk
§ Jika pasien syok è Lihat Penanganan Syok
§
Jika terdapat perdarahan è Lihat
Penanganan Perdarahan
Jika pasien kejang (Eklampsia)
·
Baringkan pada satu sisi, tempat tidur arah kepala ditinggikan sedikit
untuk mengurangi kemungkinan aspirasi sekret, muntahan atau darah
·
Bebaskan jalan nafas
·
Pasang spatel lidah untuk menghindari tergigitnya
lidah
·
Fiksasi untuk menghindari pasien jatuh dari
tempat tidur
|
PENILAIAN KLINIK
|
|
|
|
||||||||||||
|
GEJALA
DAN TANDA
§ Tekanan darah diastolik merupakan indikator dalam
penanganan hipertensi dalam kehamilan, oleh karena tekanan diastolik mengukur
tahanan perifer dan tidak tergantung pada keadaan emosional pasien
§ Diagnosis
hipertensi dibuat jika tekanan darah diastolik ³ 90
mmHg pada 2 pengukuran berjarak 1 jam atau lebih
§
Hipertensi dalam kehamilan dapat dibagi dalam:
-
Hipertensi karena kehamilan, jika hipertensi terjadi pertama kali sesudah
kehamilan 20 minggu, selama persalinan dan/atau dalam 48 jam post partum
-
Hipertensi kronik, jika hipertensi terjadi sebelum kehamilan 20 minggu
KLASIFIKASI
HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
DIAGNOSIS
|
TEKANAN
DARAH
|
TANDA
LAIN
|
HIPERTENSI KRONIK
|
||
Hipertensi kronik
|
Hipertensi
|
Kehamilan < 20 minggu
|
Superimposed preeklampsia
|
Hipertensi kronik
|
Proteinuria dan tanda lain dari preeklampsia
|
HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
|
||
Hipertensi
|
Tekanan diastolik ³ 90 mmHg atau kenaikan 15 mmHg dalam 2 pengukuran berjarak 1 jam
|
Proteinuria (-)
Kehamilan > 20 minggu
|
Preeklampsia ringan
|
Idem
|
Proteinuria 1+
|
Preeklampsia berat
|
Tekanan diastolik > 110 mmHg
|
Proteinuria 2+
Oliguria
Hiperrefleksia
Gangguan penglihatan
Nyeri epigastrium
|
Eklampsia
|
Hipertensi
|
Kejang
|
HIPERTENSI KARENA
KEHAMILAN
§ Lebih sering terjadi pada primigravida. Keadaan
patologis telah terjadi sejak implantasi, sehingga timbul iskemia plasenta yang
kemudian diikuti dengan sindroma inflamasi.
§ Risiko meningkat pada:
-
Masa plasenta besar (gemelli, penyakit trofoblast)
-
Hidramnion
-
Diabetes
melitus
-
Isoimunisasi
rhesus
-
Faktor
herediter
-
Autoimun: SLE
§ Hipertensi karena kehamilan:
-
Hipertensi
tanpa proteinuria atau edema
-
Preeklampsia
ringan
-
Preeklampsia
berat
-
Eklampsia
§ Hipertensi dalam kehamilan dan preeklampsia ringan
sering ditemukan tanpa gejala, kecuali peningkatan tekanan darah. Prognosis
menjadi lebih buruk dengan terdapatnya proteinuria. Edema tidak lagi menjadi
suatu tanda yang sahih untuk preeklampsia.
§ Preeklampsia berat didiagnosis pada kasus dengan
salah satu gejala berikut:
-
Tekanan darah diastolik ³ 110 mmHg
-
Proteinuria ³ 2+
dapat diikuti dengan:
-
Oliguria <
400 ml per 24 jam
-
Edema paru:
nafas pendek, sianosis dan adanya ronkhi
-
Nyeri daerah epigastrium atau kuadran atas kanan perut
-
Gangguan
penglihatan: skotoma atau penglihatan yang berkabut
-
Nyeri kepala
hebat yang tidak berkurang dengan pemberian analgetika biasa
-
Hiperrefleksia
-
Mata: spasme
arteriolar, edema, ablasio retina
-
Koagulasi: koagulasi intravaskuler disseminata, sindrom HELLP
-
Pertumbuhan
janin terhambat
-
Otak: edema
serebri
-
Jantung: gagal
jantung
§ Eklampsia ditandai oleh gejala preeklampsia berat
dan kejang
-
Kejang dapat terjadi dengan tidak tergantung pada beratnya hipertensi
-
Kejang bersifat
tonik-klonik, menyerupai kejang pada epilepsy grand mal
-
Koma terjadi
setelah kejang dan dapat berlangsung lama (beberapa jam)
HIPERTENSI KRONIK
§
Hipertensi kronik dideteksi sebelum usia kehamilan 20 minggu
§
Superimposed preeclampsia adalah hipertensi kronik dan preeklampsia
DIAGNOSIS
BANDING
Hipertensi kronik
§ Jika tekanan darah sebelum kehamilan 20 minggu tidak
diketahui, akan sulit untuk membedakan antara preeklampsia dan hipertensi
kronik, dalam hal demikian, tangani sebagai hipertensi karena kehamilan.
Proteinuria
§ Sekret vagina atau cairan amnion dapat
mengkontaminasi urin, sehingga terdapat proteinuria
§
Kateterisasi tidak dianjurkan karena dapat mengakibatkan infeksi
§
Infeksi kandung kemih, anemia berat, payah jantung dan partus lama juga
dapat menyebabkan proteinuria
§
Darah dalam urin, kontaminasi darah vagina dapat menghasilkan proteinuria
positif palsu
Kejang dan koma
§ Eklampsia harus didiagnosa banding dengan epilepsi,
malaria serebral, trauma kepala, penyakit serebrovaskuler, intoksikasi
(alkohol, obat, racun), kelainan metabolisme (asidosis), meningitis,
ensefalitis, ensefalopati, intoksikasi air, histeria dan lain-lain
KOMPLIKASI
§ Iskemia uteroplasenter
-
Pertumbuhan
janin terhambat
-
Kematian janin
-
Persalinan
prematur
-
Solusio plasenta
§ Spasme arteriolar
-
Perdarahan
serebral
-
Gagal jantung,
ginjal dan hati
-
Ablasio retina
-
Thromboemboli
-
Gangguan
pembekuan darah
-
Buta kortikal
§ Kejang dan koma
-
Trauma karena
kejang
-
Aspirasi
cairan, darah, muntahan dengan akibat gangguan pernafasan
§ Penanganan tidak tepat
-
Edema paru
-
Infeksi saluran
kemih
-
Kelebihan
cairan
-
Komplikasi
anestesi atau tindakan obstetrik
PENCEGAHAN
§ Pembatasan kalori, cairan dan diet rendah garam
tidak dapat mencegah hipertensi karena kehamilan, bahkan dapat membahayakan
janin
§ Manfaat aspirin, kalsium dan lain-lain dalam
mencegah hipertensi karena kehamilan belum sepenuhnya terbukti
§
Yang lebih
perlu adalah deteksi dini dan penanganan cepat-tepat. Kasus harus ditindak lanjuti secara berkala dan
diberi penerangan yang jelas bilamana harus kembali ke pelayanan kesehatan.
Dalam rencana pendidikan, keluarga (suami, orang tua, mertua dll.) harus
dilibatkan sejak awal
§
Pemasukan cairan terlalu banyak mengakibatkan edema paru
Skema 2: Alur pengobatan Hipertensi dalam kehamilan
PENGELOLAAN
HIPERTENSI DALAM
KEHAMILAN TANPA PROTEINURIA
Jika kehamilan < 37 minggu, lakukan pengelolaan rawat jalan:
§
Lakukan pemantauan tekanan darah, proteinuria dan kondisi janin setiap minggu
§
Jika tekanan darah meningkat, kelola sebagai preeklampsia
§
Jika kondisi janin memburuk atau terjadi pertumbuhan janin yang
terhambat, rawat dan pertimbangkan terminasi kehamilan
PREEKLAMPSIA RINGAN
Jika kehamilan < 37 minggu
dan tidak terdapat tanda perbaikan, lakukan penilaian 2 kali seminggu secara
rawat jalan:
§
Lakukan pemantauan tekanan darah, proteinuria, refleks dan kondisi janin
§ Lebih banyak istirahat
§ Diet biasa
§ Tidak perlu pemberian obat
§ Jika tidak memungkinkan rawat jalan, rawat di rumah
sakit:
-
Diet biasa
-
Lakukan pemantauan tekanan darah 2 kali sehari, proteinuria 1 kali sehari
-
Tidak
memerlukan pengobatan
-
Tidak
memerlukan diuretik, kecuali jika terdapat edema paru, dekompensasi jantung
atau gagal ginjal akut
-
Jika tekanan
diastolik turun sampai normal, pasien dapat dipulangkan:
ü Nasehatkan untuk istirahat dan perhatikan tanda
preeklampsia berat
ü Periksa ulang 2 kali seminggu
ü
Jika tekanan diastolik naik lagi è rawat kembali
-
Jika tidak terdapat tanda perbaikan è tetap dirawat
-
Jika terdapat tanda pertumbuhan janin terhambat, pertimbangkan terminasi
kehamilan
-
Jika
proteinuria meningkat, kelola sebagai preeklampsia berat
Jika kehamilan > 37 minggu, pertimbangkan
terminasi kehamilan
§
Jika serviks matang, lakukan induksi dengan Oksitosin 5 IU dalam 500 ml
Ringer Laktat/Dekstrose 5% IV mulai 8 tetes/menit yang dinaikan 4 tetes/15
menit sampai didapat his yang adekuat atau dengan prostaglandin
§
Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau
kateter Foley, atau lakukan terminasi dengan bedah Caesar
PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA
Penanganan preeklampsia berat dan eklampsia sama, kecuali bahwa
persalinan harus berlangsung dalam 6 jam setelah timbulnya kejang pada
eklampsia.
Pengelolaan
kejang:
§ Beri obat anti kejang (anti konvulsan)
§ Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas,
penghisap lendir, masker oksigen, oksigen)
§ Lindungi pasien dari kemungkinan trauma
§ Aspirasi mulut dan tenggorokan
§
Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi Trendelenburg untuk mengurangi
risiko aspirasi
§ Berikan O2 4-6 liter/menit
Pengelolaan
umum
§ Jika tekanan diastolik ≥ 110 mmHg, berikan
antihipertensi sampai tekanan diastolik antara 90-100 mmHg
§ Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum besar no.16
atau lebih
§ Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload
§
Kateterisasi urin untuk pengukuran volume dan pemeriksaan proteinuria
§ Infus cairan dipertahankan 1.5 - 2 liter/24 jam
§ Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai
aspirasi dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin
§ Observasi tanda vital, refleks dan denyut jantung
janin setiap 1 jam
§ Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru.
Adanya krepitasi merupakan tanda adanya edema paru. Jika ada edema paru,
hentikan pemberian cairan dan berikan diuretik (mis. Furosemide 40 mg IV)
§ Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan. Jika
pembekuan tidak terjadi setelah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati
ANTI
KONVULSAN
Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi
kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diasepam, dengan
risiko terjadinya depresi neonatal.
MAGNESIUM
SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA
|
|
Alternatif
I Dosis awal
|
MgSO4 4 g IV sebagai larutan 40% selama 5 menit
Segera dilanjutkan dengan
15 ml MgSO4 (40%) 6 g dalam larutan Ringer Asetat / Ringer Laktat selama 6
jam
Jika kejang berulang
setelah 15 menit, berikan MgSO4 (40%) 2 g IV selama 5 menit
|
Dosis
Pemeliharaan
|
MgSO4
1 g / jam melalui infus Ringer Asetat / Ringer Laktat yang diberikan sampai
24 jam postpartum
|
Alternatif
II Dosis awal
|
MgSO4
4 g IV sebagai larutan 40% selama 5 menit
|
Dosis pemeliharaan
|
Diikuti dengan MgSO4 (40%) 5 g IM dengan 1 ml
Lignokain (dalam semprit yang sama)
Pasien akan merasa agak panas
pada saat pemberian MgSO4
|
Sebelum
pemberian MgSO4 ulangan, lakukan pemeriksaan:
|
Frekuensi pernafasan minimal 16 kali/menit
Refleks patella (+)
Urin minimal 30 ml/jam dalam
4 jam terakhir
|
Hentikan pemberian MgSO4,
jika:
|
Frekuensi pernafasan < 16 kali/menit
Refleks patella (-),
bradipnea (<16 kali/menit)
|
Siapkan antidotum
|
Jika terjadi henti nafas:
§ Bantu pernafasan dengan ventilator
§ Berikan Kalsium glukonas 1 g (20 ml dalam larutan
10%) IV perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi
|
DIASEPAM
UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA
|
|
Dosis awal
Dosis pemeliharaan
|
Diasepam 10 mg IV pelan-pelan
selama 2 menit
Jika kejang berulang, ulangi pemberian sesuai
dosis awal
Diasepam 40 mg dalam 500 ml
larutan Ringer laktat melalui infus
Depresi pernafasan ibu baru mungkin akan
terjadi bila dosis > 30 mg/jam
Jangan berikan melebihi 100
mg/jam
|
ANTI
HIPERTENSI
§ Obat pilihan adalah Nifedipin, yang diberikan 5-10
mg oral yang dapat diulang sampai 8 kali/24 jam
§ Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan
tambahan 5 mg Nifedipin sublingual.
§ Labetolol 10 mg oral. Jika respons tidak membaik
setelah 10 menit, berikan lagi Labetolol 20 mg oral.
PERSALINAN
§ Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi
dalam 24 jam, sedangkan pada eklampsia dalam 6 jam sejak gejala eklampsia
timbul
§ Jika terjadi gawat janin atau persalinan tidak dapat
terjadi dalam 12 jam (pada eklampsia), lakukan bedah Caesar
§ Jika dipilih persalinan pervaginam, dilakukan upaya
untuk memperingan kala II
§ Jika bedah Caesar akan dilakukan, perhatikan bahwa:
-
Tidak terdapat koagulopati. (koagulopati merupakan kontra indikasi
anestesi spinal).
-
Anestesia yang aman / terpilih adalah anestesia umum untuk eklampsia dan
spinal untuk PEB. Dilakukan anestesia lokal,
bila risiko anestesi terlalu tinggi.
§ Jika serviks telah mengalami pematangan, lakukan
induksi dengan Oksitosin 2-5 IU dalam 500 ml Dekstrose 5% mulai 8 tetes/menit
yang dinaikan 4 tetes/15 menit sampai didapat his yang adekuat atau dengan cara
pemberian prostaglandin / misoprostol
PERAWATAN POST PARTUM
§ Anti konvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum
atau kejang yang terakhir
§
Teruskan terapi hipertensi jika tekanan diastolik masih > 90 mmHg
§ Lakukan pemantauan jumlah urin
RUJUKAN
§ Rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap, jika:
-
Terdapat
oliguria (< 400 ml/24 jam)
-
Terdapat sindroma HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes & Low
Platelets)
-
Koma berlanjut lebih dari 24 jam setelah kejang
HIPERTENSI KRONIK
§ Jika pasien sebelum hamil sudah mendapatkan
pengobatan dengan obat anti hipertensi dan terpantau dengan baik, lanjutkan
pengobatan tersebut
§ Jika tekanan darah diastolik ≥ 110 mmHg atau tekanan
sistolik ³ 160 mmHg, berikan anti hipertensi
§
Jika terdapat proteinuria, pikirkan superimposed preeclampsia
§ Istirahat
§
Lakukan pemantauan pertumbuhan dan kondisi janin
§
Jika tidak terdapat komplikasi, tunggu persalinan sampai aterm
§
Jika terdapat preeklampsia, pertumbuhan janin terhambat atau gawat janin,
lakukan:
-
Jika serviks matang, lakukan induksi dengan Oksitosin 2-5 IU dalam 500 ml
Dekstrose 5% melalui infus mulai 8 tetes/menit yang dinaikan 4 tetes/15 menit
sampai didapat his yang adekuat atau dengan prostaglandin.
-
Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, Misoprostol atau kateter Foley
§ Observasi komplikasi seperti solusio plasenta atau
superimposed preeklampsia.
PENYULIT IBU
1)
Sistem syaraf pusat
a)
Perdarahan intrakranial
b)
Thrombosis vena sentral
c)
Hipertensi ensefalopati
d)
Edema serebri
e)
Edema retina
f)
Kebutaan korteks
2)
Gastrointestinal hepatik
a)
Subscapular hematoma
hepar
b)
Ruptur kapsul hepar
3)
Ginjal
a)
Gagal ginjal akut
b)
Nekrosis tubular akut
4)
Hematologik
a)
DIC
b)
Thrombositopenia
5)
Kardiopulmoner
a)
Edema paru
b)
Arrest pernafasan
c)
Cardiac Arrest
d)
Iskemia miokardium
6)
Lain-lain
Ascites.
PENYULIT JANIN
1)
Intra Uterine Growth Retardation
(IUGR)
2)
Solusio placenta
3)
Intra Uterine Fetal Death
(IUFD)
4)
Kematian neonatal
PROSEDUR
RUJUKAN
·
Rawat jalan dengan pengawasan pada
kasus preeklampsia ringan
·
Rujukan konsultatif dan perawatan medis
ke Puskesmas PONED pada kasus preeklampsia ringan yang tidak menunjukkan
perbaikan dengan istirahat
·
Rujukan konsultatif ke Puskesmas PONED
pada kasus dengan hipertensi kronis dengan/tanpa tanda klinis preeklampsia
·
Rujukan perawatan medis ke rumah sakit
kabupaten pada kasus dengan preeklampsia berat / eklampsia setelah pemberian
MgSO4 dosis inisial (4 g iv) maupun dosis pemeliharaan (6 g / 6
jam dalam 500 ml RL)
·
Rujukan perawatan medis diikuti tenaga
kesehatan dengan perlengkapan pencegahan kejang dan kegawatdaruratan medis
·
Pada setiap kasus yang dirujuk harus
dilakukan komunikasi terlebih dahulu / secara bersamaan dengan institusi
pelayanan kesehatan tujuan rujukan
|
RINGKASAN
Tekanan darah diastolik merupakan indikator dalam
penanganan hipertensi dalam kehamilan, oleh karena tekanan diastolik mengukur
tahanan perifer dan tidak tergantung pada keadaan emosional pasien.
Diagnosis
hipertensi dibuat jika tekanan darah diastolik ³ 90
mmHg pada 2 pengukuran berjarak 1 jam atau lebih
Hipertensi dalam kehamilan
dapat dibagi dalam:
-
Hipertensi karena kehamilan, jika hipertensi terjadi pertama kali sesudah
kehamilan 20 minggu, selama persalinan dan/atau dalam 48 jam post partum
-
Hipertensi kronik, jika hipertensi terjadi sebelum kehamilan 20 minggu
Pembatasan kalori, cairan dan
diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi karena kehamilan, bahkan
dapat membahayakan janin. Manfaat
aspirin, kalsium dan lain-lain dalam mencegah hipertensi karena kehamilan belum
sepenuhnya terbukti, yang lebih perlu adalah deteksi dini dan penanganan cepat-tepat.
Kasus harus ditindak lanjuti
secara berkala dan diberi penerangan yang jelas bilamana harus kembali ke
pelayanan kesehatan. Dalam rencana pendidikan, keluarga (suami, orang tua,
mertua dll.) harus dilibatkan sejak awal. Pemasukan cairan terlalu banyak dapat mengakibatkan edema paru.
Magnesium sulfat (MgSO4)
merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia
dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diasepam, dengan risiko terjadinya
depresi nafas pada neonatus.
Penyusun
Protap
|
Ditetapkan
di:
Pada
tanggal
|
|
1. Dr
2. Dr
|
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Dr
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar